病例3:重症再生障碍性贫血合并严重感染——如何治疗？

病例3:患者、男性、26岁、高热、头晕、无力、全血细胞减少2周住院。

病房来了年轻军官，2周前没有明显的理由持续高热，体温为38.5-39.5℃，咽痛、头晕、无力、纳差。近一周皮肤出现多处出血点，伴有牙龈和鼻出血。在当地医院查血象WBC 1.5×109/L，N 30%，L 70%，Hb 62g/L，Plt 23×109/L，骨髓象检查提示再生障碍性贫血，转至我院。查体发现，神志清楚，高热面容，精神萎靡，全身皮肤多处散在出血点，尤其双下肢为重，浅表淋巴结无肿大，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，心律齐，心率120次/分，肝脾未触及。血象WBC 1.2×109/L，N 10%，L 75%，Hb 52g/L，Plt 8×109/L，网织红细胞0.2%，肝肾功能正常。Ham、Coomb、Rouse以及抗核抗体等免疫学指标均阴性。骨髓象涂片核细胞增生极低，全片未见巨核细胞，非造血细胞易见。上海长海医院血液内科王健民

病人有贫血、出血、发热，血象三系减少，骨髓象增生极度低下。外周血中性粒细胞低于0.5×109/L，为粒细胞缺乏状态，合并重症感染，败血症可能。血小板低于20.0×109/L，有重要脏器出血（例如脑出血）而危及生命的可能，因而病情危重，需要迅速明确诊断，给予必要的紧急处置。

根据患者的临床表现和实验室检查结果，我们认为该患者最有可能患重症再生障碍性贫血，并伴有严重感染。同时，除以下疾病。首先是急性造血功能停滞，该病血象表现主要是贫血，白细胞、血小板一般正常，骨髓中主要表现红细胞系统显著减低或消失，约90%的病人在骨髓涂片的尾部及边缘部可找到具有特征性的巨大原始红细胞，并且此病为自限性病程，骨髓象改变一般在7-10天左右恢复正常。而此病人血象、骨髓象三系低下，骨髓未见巨大原始红细胞，治疗后也无好转，不能诊断为急性造血功能停滞。其次，要与急性白血病和骨髓增生异常综合征相鉴别，上述两种疾病骨髓象可见到异常的原始及早期幼稚细胞或有明显的二系以上的病态造血，与此病人的骨髓象不符，故可排除。最后，根据患者无肝炎、肝硬化病史、骨髓象表现和辅助检查结果(Ham、Coombs、尿含铁血黄素、抗核抗体等指标)，除脾功能亢进、风湿性免疫性疾病和阵发性睡眠性血红蛋白尿等引起全血细胞减少的疾病。患者临床表现、血象和骨髓象特点完全符合急性再生障碍性贫血的诊断标准，诊断明确。

急性重症再生障碍性贫血的治疗包括积极对症治疗和有效对因治疗。对症重症有效的治疗方法主要有免疫抑制剂和造血干细胞移植。考虑到患者感染严重，一方面应用环孢素a、糖皮质激素等细胞因子，给予G-CSF等细胞因子，常规止血药、输红细胞和单采血小板等支持、对症治疗。另一方面，积极筛选供应体，与3个同胞兄弟进行HLA配型，积极控制感染，尽量为患者创造接受移植治疗的条件。患者住院后高热不断，我们相继应用复达欣、泰能、大扶康等多种高效广谱抗生素抗细菌和抗真菌治疗，无明显疗效。

两周过去了，患者有两个哥哥HLA完全一致，体检也符合供应造血干细胞的条件。但是，患者的感染持续加重，接连出现严重的肺部感染，鼻腔和鼻窦感染使右侧脸部严重肿胀，同时出现肛周脓肿，伴有多部位出血和严重贫血。在这种情况下，只有进行造血干细胞移植，才有一线希望能够挽救患者的生命，但是移植前需要使用大量的化疗药物和免疫抑制剂，患者可能会随时因为感染加重和重要器械出血而死亡，移植的风险极大。

怎么办？经过反复权衡，征得家属同意，我们决定紧急实施造血干细胞移植。我们制定了周密的移植预处理计划和对症下药的支持治疗方案，给患者环磷酰胺40mg/kg，连用2天，兔抗人胸腺球蛋白2.5mg/kg，连用4天预处理后，输入动员采集的供体外周血造血干细胞。移植后前8天患者一般情况无改善迹象，头部面部高度肿胀，进食困难。目前，学界不主张输注粒细胞，病毒感染和输血反应多由粒细胞引起，但考虑到该患者的具体情况，我们连续输注给患者两次单采中性粒细胞，同时加强对症支持治疗，尽量保持其生命体征的稳定。移植后第11天，出现奇迹，患者白细胞升至1.0×109/L，N50%，体温开始下降，患者感到前所未有的轻松，移植后14天，WBC1.5×109/L，N60%，Hb超62g/L，Plt楼梯18×109/L，体温开始逐渐恢复正常，多部分感染治愈，出血症状消失，老出血开始吸收。移植后第30天患者血细胞基因型转为供给体型，证明移植成功。贫血症状持续改善。患者于第38天出院，除血红蛋白仍为82g/L外，WBC和血小板正常。鼻梁骨塌陷留下畸形外，当时鼻部感染相当严重，体检其他部位未发现异常。该患者紧急移植成功有效控制感染，拯救了生命。如果不进行移植，提高中性胞的数量和功能，提高患者的免疫功能，药物难以控制和治愈这种严重的感染。说明对患者的处理应该审查时势，立即做出必要的风险，从患者的最大利益出发，尽量拯救患者的生命。

目前患者门诊跟踪5年，血象、骨髓象均正常，无移植物抗宿主病等并发症。去年患者鼻部经过整形手术也恢复了外观。

(注:这个例子是1999年，文章是6年前写的。2006年，我院护士患重症再障碍并发严重感染，情况类似，紧急移植后也恢复健康)