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肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治建议

发布时间:2018-04-1257117次浏览

手足口病是由肠道病毒引起的丙类急性传染病。重症病例多由肠道病毒7 1 型( E V 7 1 ) 感染引起,多发生于学龄前儿童,病情凶险,病死率高。部分婴幼儿可引起脑炎、脑脊髓膜炎、脑干脑炎,导致脑水肿、颅内压增高,发生神经源性肺水肿、循环衰竭时可在短期内危及生命。为有效降低肠道病毒(EV71)感染重症病例的死亡率,特制定本建议。

一、临床分期与诊断要点

根据发病机制和临床表现,将EV71感染分为5期。

第1期(手足口出疹期):诊断要点为:

①发热:多为不规则发热,或一过性发热,部分病例可不发热;

②皮疹:手、足、口、臀等部位出疹(斑丘疹、丘疹、小疱疹),可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。此期病例属于手足口病普通病例,绝大多数病例在此期痊愈。

第2期(神经系统受累期):诊断要点为:

①病程:多发生在病程1-5天内;

②发热:可持续高热或反复高热;

③出现中枢神经系统损害,表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。

④脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现,MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型,大多数病例可痊愈。

第3期(心肺功能衰竭前期):诊断要点为:

①病程:多发生在病程5天内;

②年龄:以0-3岁为主;

③呼吸异常:呼吸增快,安静状态下呼吸频率超过30~40次/min(按年龄);

④循环功能障碍:心率增快(>140-150次/min,按年龄,排除体温升高或哭吵),出冷汗、四肢凉、皮肤花纹、血压升高、毛细血管再充盈时间延长(>2秒);

⑤血糖升高,外周血白细胞(WBC)升高,心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗,是降低病死率的关键。

第4期(心肺功能衰竭期):诊断要点为:

①多发生在病程5天内;

②呼吸异常:呼吸急促或窘迫、呼吸减慢或节律异常,口唇紫绀,咳粉红色泡沫痰或血性液体;

③持续血压降低或休克。

④亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现,肺水肿不明显,出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型,病死率较高。

第5期(恢复期):诊断要点为:体温逐渐恢复正常,对血管活性药物的依赖逐渐减少,神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复,少数可遗留神经系统后遗症状。

二、早期识别重症病例

3岁以下婴幼儿,病程在4天内,注意交感神经亢进表现。出现以下情况之一者,提示为重症病例:

(一)持续高热:体温(腋温)>39℃,常规退热效果不佳;

(二)神经系统表现:出现精神萎靡不振或烦躁不安,呕吐、易惊、频繁惊跳、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等;

(三)呼吸异常:呼吸增快,安静状态下呼吸频率超过30~40次/min(按年龄),需警惕神经源性肺水肿;

(四)循环功能障碍:心率增快(>140-150次/min,按年龄,排除体温升高或哭吵),出冷汗、四肢凉、皮肤花纹、血压升高、毛细血管再充盈时间延长(>2秒);

(五)外周血白细胞计数升高:超过15×109/L,除外其他感染因素;

(六)血糖升高:出现应激性高血糖,血糖>8.3mmol/L。

三、转入至三级医院PICU指征

(一)重症病例出现以下情况之一者,应及时转入PICU救治。

1、持续嗜睡、呕吐与惊跳的基础上出现抽搐、意识障碍(木僵、谵妄、呆滞、昏睡、昏迷)、肢体麻痹、共济失调。

2、颅神经损伤,出现非自主性眼球动作(眼球往上看、眼球固定偏向一侧、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡眼等)。

3、呼吸急促(40次以上/分)、发绀、肺部病变短时间内发展快、肺水肿、出现粉红色泡沫痰、肺出血。

4、循环障碍:心率过速(160次以上/分)或过慢、肢体冰冷、面色苍白、脉搏微弱、血压上升或下降。

(二)转诊注意事项。接诊医师每次查房时,对重症病例必须对照标准进行判断,有指征时应在专业人员护送下及时转诊。如已发生肺水肿、肺出血、休克等呼吸循环衰竭和生命体征不稳定随时有生命危险时,应当就地救治,并请上一级专家组会诊指导抢救。

四、PICU的监护与管理

(一)PICU必须有经过规范培训或进修的儿科医师与护士,配备小儿呼吸机、血气分析仪、监护仪、输液泵等必须的设备,有独立设置的区域。

(二)转入PICU的患儿按病危病人进行管理,需要专人特护,强化时间就是生命的意识,关注病情的随时变化。

(三)主管医师必须是儿科医师,与上级医师共同查房会诊确定病情,每日有三级查房或主任查房,每日业务院长巡视。

(四)持续监测呼吸、心率、血氧饱和度,每小时测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间一次,计24小时出人水量(尤其是尿量)。

(五)详细神经学检查(包括第6、7、9、10、11、12对脑神经,瞳孔大小与对光反应),小脑征候检查。

(六)根据病情每1-8小时测定动脉血液气体分析、血糖一次。每天检测血常规、电解质。动态复查胸片。每1-3天检测肝肾功能、心肌酶一次。

(七)在每日动态监测血气、血糖、血象的基础上,选择性地实行心电图、心脏超声波、脑脊液、脑电图、MRI等检查项目。

(八)及时送检病原学标本并确定病原。

五、危重病例的救治

(一)早期强化三大措施。

1、早期降颅内压:出现持续惊跳等神经系统表现时,限制入量,60ml-80ml/kg.d,给予以下脱水药物:

(1)甘露醇:0.5g/(kg.次),每4~6小时一次,静脉注射,根据病情调整给药间隔时间及剂量。严重颅高压或脑疝时可加大剂量至1~2g/(kg.次),2~4h 1次;

(2)10%甘油果糖:0.5-1g/(kg.次),4-8h 1次,快速静脉滴注;

(3)利尿剂:有心功能障碍或肺水肿者,宜首先应用速尿1-2mg/kg,进行评估后再使用其他脱水剂或其他救治措施(如气管插管使用呼吸机)。

(4)人血白蛋白:提高胶体渗透压,减轻脑水肿。用法:0.4g/(kg.次),常与利尿剂合用。

2、早期气管插管:

(1)气管插管指征:

①呼吸急促、减慢或节律改变;

②气道分泌物呈淡红色或血性;

③短期内肺部出现湿性罗音;

④胸部X线检查提示肺部有渗出性病灶;

⑤血气分析异常:pH在7.25以下, PaCO2示过度换气或CO2升高,PaO2降低,BE负值在10以上。

⑥频繁抽搐或深部昏迷;

⑦ 面色苍白或紫绀,血压下降。

(2)机械通气模式:常用压力控制通气,也可选用其他模式,有气漏或顽固性低氧血症者,可使用高频振荡通气。

(3)机械通气调节参数:

①目标:维持PaO2在60-80mmHg以上,二氧化碳分压(PaCO2)在35-45 mmHg,控制肺水肿和肺出血。

②有肺水肿或肺出血者,建议呼吸机初调参数:吸入氧浓度60%-100%,PIP20-30 cmH2O(含PEEP),PEEP6-12 cmH2O,f20-40 次/分,潮气量6-8 ml/kg。呼吸机参数可根据病情变化及时调高与降低,若肺出血未控制或血氧未改善,可每次增加PEEP 2cmH2O,一般不超过20cmH2O,注意同时调节PIP,确保潮气量稳定。

③仅有中枢性呼吸衰竭者,吸入氧浓度21%-40%,PIP 15-25cmH2O(含PEEP),PEEP 4-5cmH2O,f 20-40次/分,潮气量6-8ml/kg。

④呼吸道管理:避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低,且要保持气道通畅,防止血凝块堵塞气管导管。

此外,适当给予镇静、镇痛药,常用药物包括:咪唑安定0.1-0.3mg/(kg·h),芬太尼1-4μg/(kg·h);预防呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺损伤。

(4)撤机指征:

①自主呼吸恢复正常,咳嗽反射良好;

②氧合指数(OI=PaO2/FiO2×100)≥300mmHg,胸片好转;

③意识状态好转;

④循环稳定;

⑤无其他威胁生命的并发症。

(5)体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)应用:虽然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者,但治疗EV71感染重症病例的经验很少。当EV71感染重症病例经机械通气、血管活性药物和液体疗法等治疗无好转,可考虑应用ECMO。而脑功能衰竭患者不宜应用ECMO。

3、早期抗休克处理:按照脓毒性休克早期表现的六条标准,对符合三条以上者及时扩充血容量,应用生理盐水10-20 ml/kg快速静脉滴入,之后进行评估。根据脑水肿、肺水肿的具体情况边补边脱,决定再次快速静脉滴入和24小时的需要量,及时纠正休克和改善循环。

(二)把握三项基本处理。

1、及时使用肾上腺糖皮质激素:指征:第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗,第2期一般不主张使用糖皮质激素。可选用甲基泼尼松龙1-2mg/(kg·d),氢化可的松3-5 mg/(kg·d),地塞米松0.2-0.5 mg/(kg·d)。病情稳定后,尽早停用。

2、掌握静脉注射免疫球蛋白的指征:建议应用指征为:精神萎靡、肢体抖动频繁;急性肢体麻痹;安静状态下呼吸频率超过30-40次/分(按年龄);出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹,心率增快>140-150次/分(按年龄)。可按照1.0 g/(kg·d)(连续应用2天)应用。第4期使用IVIG的疗效有限。

3、合理应用血管活性药物:

(1)第3期:此期血流动力学常是高动力高阻力,表现为皮肤花纹、四肢发凉,但并非真正休克状态,以使用扩血管药物为主。常用米力农注射液:负荷量50-75μg/kg,维持量0.25-0.75μg/(kg·min),一般使用不超过72小时。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上,可用酚妥拉明1-20μg/(kg·min),或硝普钠0.5-5μg/(kg·min),一般由小剂量开始逐渐增加剂量,逐渐调整至合适剂量。

(2)第4期:治疗同第3期。如血压下降,低于同年龄正常下限,停用血管扩张剂,可使用正性肌力及升压药物。可给予多巴胺(5-15μg /kg·min)、多巴酚丁胺(2-20μg /kg·min)、肾上腺素(0.05-2μg/kg·min)、去甲肾上腺素(0.05-2μg /kg·min)等。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始,以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。

以上药物无效者,可试用左西孟旦(起始以12-24μg /kg负荷剂量静注,而后以0.1μg/kg·min维持)、血管加压素(每4小时静脉缓慢注射20μg/kg,用药时间视血流动力学改善情况而定)等。

(三)注重对症支持治疗。

1、降温。

2、镇静、止惊:可选择安定、苯巴比妥钠、水合氯醛等。注意气道通畅或在气管插管后应用。如普通镇静剂效果不好者,考虑给予咪哒唑仑或吗啡。若需要使用这类镇静药品时,须注意血压,若这些药物会造成血压降低,则应该立即停用。

3、保护各器官功能:特别注意神经源性肺水肿、休克和脑疝的处理。

4、纠正内环境失衡。

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语音时长 01:48

2019-11-13

52936次收听

02:16
手足口病发烧严重吗
手足口病发烧可以严重也可以不严重,如果这个孩子明确得了手足口病,但是他发烧又比较严重,持续高热不退,用退烧药吃了以后也不退,积极的物理降温也不退,这个时候属于持续高热应该积极的到医院就诊。在发烧的同时,如果孩子又出现了精神的症状,比如说嗜睡,萎靡,昏睡,然后抽搐,叫不醒等等这一类的症状。那有可能是一个重症手足口。它已经影响到了他的中枢神经系统。这个时候要积极的快速的到就近的医院去就诊。重症手足口的发烧,不但发烧严重,它出现的并发症也很严重,甚至危及生命,但是大多数的孩子手足口病的都是属于普通手足口,即使发烧很高,它也是普通手足口,不属于重症手足口。
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2019-10-23

64469次收听

手足口病会不会高烧吗
手足口病会高烧的,手足口病会伴有发烧,而且可能会有高热,38℃以上39℃都会有的。不伴发烧的手足口也有,少见。大多数手足口病都会伴有发烧,也会伴有低烧,中等度的发烧,还有高烧都是会有的。其实手足口病就是由一个病毒感染引起的一个呼吸道感染。那么这个病毒就相对来说现在研究的比较多,我们能知道它是什么病毒,一般是一个肠道病毒引起的。因此它的症状其实就是和我们普通的上呼吸道感染没有什么太大区别。典型的症状就是能看到皮疹。而且皮疹是位于三个部位,手足还有我们的口腔的那个颊粘膜附近,这三个地方有皮疹,同时伴有发烧,就可以诊断手足口病了。这个在我们冬春季,秋季的早期可能都会有比较明显的一个发病的一个过程。就是天气转凉,这时候手足口病相对会比较多,伴有高烧也是很常见的,积极降温就可以了。没有什么特殊的需要跟别的病有什么特殊区别的。但是如果发烧的时间比较久,持续高烧不退,然后孩子出现精神不好,精神抑郁萎靡抽搐什么的,那就要积极的去到医院去就诊了。
语音时长 01:32

2019-10-23

56778次收听

手足口病能洗澡吗
手足口病得了以后是可以洗澡的。前提是你身上的疱疹没有破溃,不是特别大量的破溃的那种疱疹,也没有被感染,是完全可以洗澡的。而且手足口病它一般会和合并有发烧,发烧的情况下再口服退烧药无效是可以做物理降温,物理降温就包括温水擦浴和温水澡,那是可以洗澡的。为什么不能洗澡?我觉得可能是来源于很多一些惯例的一些想法。比如说会着凉,会有什么受风等等,其实没有这个担心。如果是冬天,确实屋里的温度一定要合适,正常的一个温度不要太凉,去给孩子洗澡是可以协助降温的,而且对他身上的一些不干净的地方也可以帮他进行清洁。但是不要频繁的去进行这个没必要的搓澡。因为他本身有皮疹,如果是在躯干部的皮疹去搓洗的话,可能会导致它破溃,破溃以后容易感染。所以这个洗澡就是适度的洗澡,或者是就为了物理降温进行的洗澡,或者是清水洗澡,就足够了。手足口病可以洗澡,其他的上呼吸道感染,任何的感染合并有发烧,需要做物理降温的时候都可以洗澡。
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2019-10-23

53070次收听

手足口疫苗有没有必要打吗
手足口疫苗是有必要打的。我们国家在2016年就已经研制并上市了EV71的手足口疫苗,这个疫苗是我们国家自主研制,并且已经获得国家CFDA批准可以用于临床使用的一个手足口病疫苗。这个疫苗在疫苗发放的这个建议书当中,提示是要适合于小于五岁,最好是两岁之内的幼儿尽早的接种。因为手足口病本身侵犯的人群也是这个婴幼儿,就是两岁之内的这个人群。那么大的孩子像五岁以上的孩子,第一他很少得手足口病,第二他也基本上不会有特别危重的重症的这种手足口病的发生,所以建议是这个小年龄段人群接种。还有一个问题就是这个疫苗只对EV71病毒感染引起的手足口病有预防的作用,而对其他肠道病毒感染引起的手足口病没有任何的预防作用。所以就是仅对EV71,而EV71也是引起重症手足口最常见的一个肠道病毒,因此还是建议和有必要去打这个EV71这个研制成功的这个手足口病疫苗的。所以建议这个年龄段就是小于两岁这个年龄段的孩子还是要去打的。
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2019-10-23

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01:24
手足口病
手足口病又可以称为手足口综合征。手足口病是一种常见的传染病。手足口病是以手足和口腔粘膜出现疱疹或者是溃疡,为主要临床特征。手足口病可以通过口、手、空气飞沫、污染的水源以及污染的食物等多种途径,进行传播。对于手足口病这种疾病来说,近几年来,在全国各地逐渐呈现出爆发的趋势。一般情况下,手足口病多发生于5岁以下的儿童,在患儿的手、脚、后臀以及口腔等地方,可以出现疱疹。另外,患有手足口病的患儿,还可以出现发热的症状。对于患有此病的孩子,如果治疗不及时,极易并发脑炎以及心肌炎。手足口病最主要是由肠道病毒而引起,一般情况下,引发手足口病的肠道病毒有20多种,其中以柯萨奇病毒A16型(CoxA16)以及肠道病毒71型(EV71)最为常见。
01:44
手足口病怎么治疗
手足口病是一种病毒性的疾病。如果患儿为轻症的手足口病,一般情况良好,这样的手足口病患儿,通过服用清热中成药,就可以,在大多数的情况下,不需要对患儿,进行特殊的治疗。在这个时候,家长应该注意督促孩子,在平时大量喝水,要注意保持充足的睡眠,保持患儿进行清淡饮食。家长需要注意密切观察孩子的病情变化。如果手足口病患儿,没有发展成重症的手足口病,便不需要对孩子进行特殊的治疗。如果是重症的手足口病患儿,家长一定要提高警惕,尤其是对于并发肺病、肺炎的患儿,肺炎往往容易为神经性肺炎。如果孩子出现咯血、呼吸困难的症状,就一定要及时进行抢救。如果孩子并发脑炎,一定要及时到正规医院,进行治疗,家长需要密切监测患儿的病情。
01:36
手足口病会不会传染
手足口病是一种可以引起传染的疾病。手足口病又可以称为手足口综合征。手足口病是以手足和口腔粘膜出现疱疹,或者溃疡为主要的临床特征。手足口病可以通过口、手、空气飞沫、污染的水源以及食物等多种途径传播,手足口病本身就是一种消化道传染性的疾病。一般手足口病传染性比较强,往往是五岁以下的孩子,容易感染手足口病。尤其是三岁以下的孩子,手足口病容易恶化为重症的手足口病。如果成年人接触手足口病的患儿,也会被传染这种疾病。手足口病多发于6月份到8月份。但是,每年的各个季节,手足口病都会出现散发。幼儿园或者孩子容易聚集的地方,就更容易导致手足口病的爆发。