免疫抑制治疗(IST)在再生障碍性贫血治疗中的应用

重症再障碍应提供必要的安全保障，有ATG使用经验的医务人员包括可以认识和处理ATG的副作用。

泼尼松龙不应用于再障患者的治疗。糖皮质激素治疗效果差，且易诱发细菌、真菌感染。再障患者常有血小板严重减少，糖皮质激素会诱发或加重消化道出血。大量长期使用糖皮质激素会导致股骨头坏死。廊坊市中医院血科徐文江

重型再障碍ATG联合CsA的IST效率为60%-80%，5年生存率约为75%-85%，重型再障碍患者单独使用ATG、CsA的无病生存和效率明显低于ATG联合CsA。轻型再障碍患者ATG和CsA联合治疗的生存率和效率明显高于单用CsA患者。ATG和CsA多在3~4个月后生效。CsA长期维持和缓慢减量复发率可降至10%左右。有报道再障患者IST后可能出现迟发性克隆性疾病，包括PNH、MDS、AML、实体肿瘤。

ATG与CsA联合的IST治疗适用于(1)输血依赖的轻障碍患者(2)非输血依赖的轻型再障碍患者，粒子缺乏感染风险(3)重型再障碍。

非输血依赖，血细胞计数在安全范围内的轻度再障碍患者，可选择CsA治疗。

①IST使用方法:

atg是强有力的免疫抑制剂，具有抗血小板活性，再障碍患者应用ATG需要密切监测，积极预防发热和感染，保证足够的血小板计数，一般在20×109/L以上。

目前国内市场用于再障碍治疗的ATG主要是猪ATG，剂量为20-30mg/kg/d的兔ATG(即复宁、健赞)，剂量为2.5-3.5mg/kg/d。

ATG应用5天，每天静脉输注12-18小时。兔子ATG首先将2.5毫克或猪ATG25毫克添加到100毫升生理盐水中静脉滴注>1小时静脉测试，观察是否有严重的全身反应或过敏反应，发生者ATG不能输。猪ATG常备皮试药，但多呈阳性。

每天使用ATG前30分钟静止糖皮质激素和口服抗组胺药物。每日糖皮质荷尔蒙的应用总量以泼尼松1mg/kg/d换算为甲泼尼松龙、地塞米松或氢化试验松，通过另一条静脉通道与ATG同步输注。急性副作用包括超敏反应、发热、僵直、皮疹、高血压或低血压及液体潴留。患者床旁必须用气管切开包、肾上腺素。

用药期间尽量维持血小板计数在>20×109/L，输ATG之前应该保证血小板足够数量，不能在输注ATG的同时输注血小板。

血清病一般出现在ATG治疗后的第7到14天。因此，糖皮质荷尔蒙的足量使用到15天，之后减少，2周后减少。血清患者出现，症状包括关节疼痛、肌肉疼痛、皮疹、轻度蛋白尿和血小板减少，静脉用激素冲击治疗，每天总量用泼尼松1mg/kg/d换算为氢化松或甲泼尼松龙，根据患者情况调整激素的使用量和治疗程序。

CsA口服3-5mg/kg/d，可与ATG联合治疗，一起开始，或停用糖皮质激素后，即ATG后4周使用。CsA一般目标血药浓度(谷浓度)为成人150-250μg/l，儿童100-150μg/l。CsA治疗再疗障碍的具体血药浓度不明确，治疗浓度窗户大，需要个人调整浓度，兼顾治疗效果和药物不良反应。儿童重症研究发现，高浓度CsA无法相应提高疗效，反而增加了药物毒性。CsA减量过快会增加复发风险，一般建议治疗效果达到平台期后至少服药12个月，然后慢慢减量，每月减量不超过10%。服用CsA期间应定期检测血压、肝肾功能。

第一次ATG治疗无效或复发患者建议第二次ATG治疗。两次间隔不得少于3个月，最好是6个月，因为大多数患者在3-6个月左右才显示出疗效。上次治疗效果好的人，再次治疗的人大多还是敏感的，但是治疗效果不好的人再次治疗效果可能好。第二个疗程ATG，一般选择另一个来源ATG，减少过敏反应和血清病的机会。

②IST在老年患者中的应用:

ATG治疗再障碍没有年龄限制，但老年再障碍患者治疗前必须评价并发症，排除低增生性MDS。老年再次患者应用ATG治疗增加出血、感染和心血管事件的风险，评估循环衰竭、肝脏毒性、高脂血症、不可逆行糖耐量损伤和前列腺损伤等问题。CsA治疗建议根据肾毒性和高血压的风险，血药浓度在100-150μg/L之间。加入雄激素对老年患者有帮助。不适合IST治疗的老年患者应给予最佳支持。

③疗效判断:

难以比较有效率，因此以前没有公认的免疫抑制疗效判准。新的疗效评定标准最近得到再障专家委员会的认可，疗效评定应该是没有使用造血因子的患者，至少间隔4周的2次以上的血细胞计数。

④ATG治疗后的随访:

接受ATG和CsA治疗的患者应密切随访，定期检查血液，发现复发或发展成PNH、MDS、AML等克隆性疾病。ATG治疗后3~4个月应筛查PNH。血细胞计数和血液涂层提示复发或其他异常时，应进一步进行骨髓遗传学检查。仔细检查血片有助于发现MDS。建议所有患者每年进行PNH筛查。再障碍患者应定期随访，了解是否复发或发展成MDS、白血病、PNH、实体肿瘤等克隆性疾病。儿童患者达到成人阶段后，转入成人管理模式继续跟进。