中医“三辨法”
随着人们对中医认知和接受程度的提高,中医治疗的受众群体正在逐渐扩大。但目前三级中医医院的患者中,久治或反复治疗失败后选择中医治疗的占很大比例。这部分患者的病情较初治者更为复杂,治疗时其辨证、用药应有所不同,不可与初治者一视同仁。
治疗此类患者,思路应有所不同:虽然仍遵从辨证论治的原则,其辨证应分为“辨症”、“辨治”和“再辨”三个过程。
其一,辨症。初诊时全面了解病史,辨别、筛选患者症状信息,问诊更应仔细,有所侧重,此为“辨症”。对于病史较长、治疗经过复杂的患者,一方面医者应思路清晰,将患者叙述的信息加以提炼归纳,从中抓取主要症状和患者忽略的次要症状,并适时追问,加深对于症状的鉴别,比如头痛,不仅问具体部位,发作特点、持续时间、缓解方式(遇冷加重、得暖缓解?),还要问疼痛的性质(胀痛、刺痛、麻木痛、头重如裹)。另一方面,应全面细致,不要遗漏特殊病史与生活习惯,包括生活节律(经常熬夜)、饮食习惯(肥甘厚味)、居处(阴暗潮湿)、情志(紧张、压力)等方面的异常,如患者可能曾过度进补,致其虽曾属虚证,亦夹杂实像。又如血液病人应追溯是否有毒物质接触史,如从事化学工作、装修环境或农药残留暴露等。这些对于正确辨证有着不可忽视的影响。
其二,辨治。应仔细了解患者既往治疗经过、处方用药,包括中、西医药及药物毒副作用等,清楚治疗对疾病证候衍变的影响,此为“辨治”。一方面,总结既往有效、无效辨证与治则,症状缓解、治疗有效之处加以借鉴;无效者引以为戒,及时寻求新的治疗思路,避免继续贻误病情、延长无效治疗。另一方面,分析既往治法用药现在证候的影响,如既往用药对患者可能产生的毒副作用,以往治则治法(温补清泄等)对证型衍变的影响,了解现在证候是本病如此,还是因治而得,如舌苔厚腻,可能是湿热所致,也可能是过于温补造成。这样就可以尽量避免重复无效治疗,矫正辨治思路,使辨证更准确。
其三,再辨。在复诊时根据用药反应,辨别治疗有效、无效,更改思路、辨证及治则等,使治疗更精准,此为“再辨”。复诊时首先就前次就诊症状询问,并对前次就诊症状进行好转程度评价,了解主次矛盾解决情况;并根据患者的疗效反馈,重新审视辨证与治疗思路,及时予以调整,以助于更进一步准确施治,巩固疗效,使治疗循序渐进、更精准。症状繁杂者,不断抓住其最亟待解决的症状,再次进行辨症,分层次分步骤解决。
在临床实践中,导师注重将“辨症”、“辨治”、“再辨”三者相结合的方法,全面了解患者的诊疗信息,贯穿疾病治疗始终,这其中,重要的是要与患者充分沟通和交流,同时交待影响病情的相关注意事项,方能使医患双方的目标达成一致。
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